а.п. 10.2.1	Приложение 1
к Регламенту административной процедуры,
осуществляемой в отношении субъектов
хозяйствования, по подпункту 10.2.1
«Получение специального разрешения
(лицензии) на осуществление
образовательной деятельности»	
 
Форма

	(лицензирующий орган)	
		
	(полное наименование соискателя лицензии)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на осуществление 
образовательной деятельности

Прошу выдать специальное  разрешение  (лицензию)  на  осуществление  образовательной
деятельности		
	(полное наименование (фамилия, собственное	
	
имя, отчество (если таковое имеется) соискателя лицензии))	
Место  нахождения  (место  жительства) субъектов хозяйствования, а также их обособленных  подразделений  (филиалов)  или   иностранной  организации,  ее представительства,   открытого  
в   установленном  порядке  на  территории  Республики  Беларусь		
	
Дата государственной регистрации и регистрационный номер соискателя лицензии в Едином государственном    регистре    юридических    лиц     и     индивидуальных     предпринимателей,
наименование регистрирующего органа		
Почтовый адрес		,	
номер контактного телефона		,	
адрес электронной почты (при его наличии)		
Наименование и адрес налогового органа  по  месту  постановки  соискателя  лицензии  на  учет
	
Учетный номер плательщика		
Внесение платы посредством использования ЕРИП		
	(учетный номер операции	
	
(транзакции) в ЕРИП или отметка о произведенном платеже)	
Услуги,   составляющие  образовательную  деятельность,  которые  соискатель лицензии  намерен   осуществлять   (в   том   числе  в    филиалах),   с  указанием  предельной  численности 
обучающихся по формам получения образования:		
	
(подготовка кадров с профессионально-техническим образованием, подготовка	
	
кадров со средним специальным образованием, подготовка кадров с высшим	
	
образованием, переподготовка руководящих работников и специалистов, имеющих	
	
высшее образование, переподготовка руководящих работников и специалистов,	
	
имеющих среднее специальное образование, с указанием кода и наименования	
	
специальности в соответствии с ОКРБ 011-2022*, повышение квалификации	
	
руководящих работников и специалистов (либо выборка из указанного перечня)	
	
с указанием профиля образования, направления образования в соответствии с	
	
ОКРБ 011-2022, получение общего среднего образования на I ступени	
	
(начальное образование) при реализации образовательной программы начального	
	
образования, на II ступени (базовое образование) при реализации	
	
образовательной программы базового образования, на III ступени	
	
(среднее образование) при реализации образовательной программы среднего	
	
образования, при реализации образовательной программы специального	
	
образования на уровне общего среднего образования, при реализации	
	
образовательной программы специального образования на уровне общего	
	
среднего образования для лиц с интеллектуальной недостаточностью, получение	
	
дошкольного образования при реализации образовательной программы дошкольного образования,	
	
при реализации  образовательной программы специального образования на уровне дошкольного образования, при реализации	
	
образовательной программы специального образования на уровне дошкольного образования для лиц с интеллектуальной недостаточностью)	

Сведения, изложенные в заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверны.

Приложение: документы на		л. в 1 экз. согласно описи на		л. в 2 экз.	

Руководитель						
	(должность служащего)		(подпись)

М.П.**		(фамилия, собственное имя, 
отчество (если таковое имеется))	

(дата)	

	
* По Общегосударственному классификатору Республики Беларусь ОКРБ 011-2022 «Специальности и квалификации», утвержденному постановлением Министерства образования Республики Беларусь от 24 марта 2022 г. № 54.	
** Печать может не проставляться субъектами хозяйствования, которые в соответствии с законодательными актами вправе не использовать печать.